sábado, 5 de março de 2011

Diagnóstico e Tratamento de Litíase Ureteral

Resumo


Pacientes com cálculo ureteral tipicamente apresentam cólica renal consequente à obstrução do trato urinário. Uma vez controlada a crise dolorosa, um plano terapêutico deve ser estabelecido. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste endovenoso é o exame de imagem de eleição. O tratamento da litíase ureteral pode ser conservador ou interventivo. Bloqueadores alfa-adrenérgicos são as drogas mais utilizadas para o tratamento clínico expulsivo. Para cálculos com pequena probabilidade de eliminação espontânea devido ao seu tamanho e/ou localização, indica-se tratamento interventivo, realizado através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, endourologia ou excepcionalmente através de cirurgia, aberta ou laparoscópica. A urgência da intervenção é maior em casos de obstrução e infecção do trato urinário superior, impondo deterioração da função renal, dor ou vômitos, anúria ou severo grau de obstrução em rim único ou transplantado. A melhor modalidade terapêutica a ser empregada deve ser individualizada. 




INTRODUÇÃO 
A calculose urinária é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo, tendo em vista que acomete 5% a 15% dos indivíduos em algum momento da vida e apresenta também elevadas taxas de recorrência . A cólica renal ocorre geralmente quando há obstrução de algum local do trato urinário pelo cálculo, sendo a ureterolitíase ( cálculo obstruindo o ureter)responsável por até cerca de 56% dos casos de cólica renal segundo alguns autores. Geralmente, manifesta-se clinicamente através de dor lombar intensa, podendo irradiar-se para flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes lábios ou uretra. Sintomas urinários baixos e hematúria podem estar presentes. Em função da inervação esplâncnica comum do intestino e da cápsula renal, a hidronefrose e a distensão da cápsula renal podem produzir náuseas e vômitos.
Diagnóstico A partir da suspeição clínica frente a um episódio sintomático de cólica renal, a investigação complementar é essencial para confirmação diagnóstica. O exame de imagem de eleição é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste, com sensibilidade de 96% e especificidade de 100%.
A radiografia de abdômen pode ser utilizada como exame inicial, quando a TC não está disponível, ou mesmo deve ser realizada após confirmação tomográfica do cálculo, para avaliar se é radiotransparente. No entanto, como apenas 5%-10% dos cálculos urinários são radiotransparentes, habitualmente os de ácido úrico5, além de o exame ser em geral realizado sem o preparo adequado, o diagnóstico radiográfico tem baixa sensibilidade, não sendo possível em parte dos casos. A Urografia excretora é uma alternativa em situações em que a realização de TC não é possível, porém com acurácia inferior e a desvantagem do uso de contraste iodado, que confere um risco adicional de anafilaxia e nefrotoxicidade. A ultrassonografia de vias urinárias é um exame amplamente utilizado na investigação da cólica renal, pelo fato de ser pouco invasivo, amplamente disponível e de baixo custo. No entanto, tem baixa sensibilidade (11%- 24%) para o diagnóstico de ureterolitíase, o ultrassom demonstra principalmente sinais indiretos de obstrução, como a dilatação ureteropielocaliceal.
Exames laboratoriais podem auxiliar nos diagnósticos diferenciais. A urinálise demonstra hematúria em cerca de 85,5% dos indivíduos com cólica renal aguda, embora a ausência de hematúria não exclua o diagnóstico.
A leucocitúria, quando associada, pode sugerir complicações infecciosas. A urocultura deve ser realizada em algumas situações, como sintomas de infecção do trato urinário, leucocitúria acentuada, bacteriúria, teste do nitrito positivo ou de acordo com características do cálculo (ex.: coraliforme, obstrutivo).
Tratamento Controle da Dor Inicialmente, deve-se direcionar o tratamento para a crise dolorosa aguda que, em geral, é bastante exuberante.

As medicações mais amplamente utilizadas são os antiespasmódicos, analgésicos não opioides, antiinflamatórios não esteroidais (AINE) e os narcóticos. Tratamento Controle da Dor Inicialmente, deve-se direcionar o tratamento para a crise dolorosa aguda que, em geral, é bastante exuberante.

As medicações mais amplamente utilizadas são os antiespasmódicos, analgésicos não opioides, antiinflamatórios não esteroidais (AINE) e os narcóticos.Tratamento Controle da Dor Inicialmente, deve-se direcionar o tratamento para a crise dolorosa aguda que, em geral, é bastante exuberante.

As medicações mais amplamente utilizadas são os antiespasmódicos, analgésicos não opioides, antiinflamatórios não esteroidais (AINE) e os narcóticos. Classicamente, a medicação mais utilizada é a associação do brometo de N-butilescopolamina com dipirona sódica (Buscopan composto®) por via endovenosa, devido a seus efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa, além da analgesia.

Entretanto, segundo uma recente revisão, a associação com agentes antiespasmódicos parece não aumentar a eficácia analgésica. Além disso, outra desvantagem do uso dos antiespasmódicos é a distensão abdominal e obstipação intestinal, razão pela qual alguns serviços, como o nosso, têm preconizado o uso isolado de analgésicos, como a dipirona. 
Outra classe de drogas amplamente utilizadas é a dos AINEs não seletivos que bloqueiam toda a cascata do ácido araquidônico, tais como o diclofenaco e cetorolaco e os inibidores da ciclooxigenase 2 que são mais seletivos. A eficácia destes agentes no controle da dor baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente, o que reduz o ritmo de filtração glomerular com consequente diminuição da diurese, do edema e do estímulo da musculatura ureteral. Entretanto os AINEs devem ser evitados quando há risco ou deterioração da função renal. 
Os narcóticos são drogas bastante úteis e potentes no controle da dor, geralmente são usados quando os episódios de dor não são controlados adequadamente por outras drogas. Exemplos bem conhecidos são o sulfato de tramadol, a meperidina e a morfina.


Após o tratamento da crise aguda, deve-se estabelecer um plano terapêutico, baseado principalmente no contexto clínico e na escolha do paciente após orientação adequada. 
Como regra geral, a chance de eliminação espontânea reduz-se progressivamente em cálculos maiores do que 5mm. Intervenções urgentes são indicadas em pacientes com infecção do trato urinário superior associada à obstrução, deterioração da função renal, dor ou vômitos intratáveis, anúria ou obstrução em rim único ou rim transplantado. O tratamento conservador deve ser indicado em cálculos pequenos, caso seja a opção do paciente, e quando a chance de eliminação espontânea seja favorável e/ou pode ser acelerada por medicamentos. e que não tenham sinais radiológicos de obstrução ureteral importante e/ou infecção urinária associada, em virtude de estes fatores aumentarem o risco de sepse.

Um estudo de meta-análise revelou que medicamentos como bloqueadores alfa-adrenérgicos (tamsulozina, terazosina e doxazosina) e os bloqueadores de canais de cálcio como a nifedipina teriam impacto em reduzir o tempo e aumentar a chance de eliminação para cálculos ureterais ≤ 5mm devido ao relaxamento da musculatura ureteral31. Por uma questão anatômica, os cálculos ureterais mais terminais seriam os que mais facilmente responderiam ao uso de MET  (medical expulsive therapy) .O uso associado de AINE ou corticosteroides parece trazer benefícios adicionais.
Orientações gerais e dietéticas são importantes, principalmente para a prevenção da recorrência de litíase. Experimentalmente, a amitriptilina mostrou importante ação no relaxamento da musculatura ureteral em modelo animal desenvolvido em nosso serviço . Entretanto, ainda não há a comprovação da eficácia através de estudos clínicos.

O tratamento interventivo pode ser realizado através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), endourológico ou excepcionalmente através de cirurgia, aberta ou laparoscópica. O tratamento endourológico, por sua vez, pode ser realizado com o emprego de ureteroscópios semirrígidos ou flexíveis, ou mesmo através da via percutânea para cálculos ureterais proximais.

Cálculos impactam mais frequentemente em um dos três locais de estreitamento, a junção pielo-ureteral, o cruzamento com os vasos ilíacos e a junção ureterovesical. Para cálculos distais, o tratamento através de ureteroscopia apresenta índices de sucesso mais elevados e é mais amplamente aceito e preconizado segundo os guidelines. Contudo, com o desenvolvimento de ureteroscópios menos calibrosos ou flexíveis, mesmo para cálculos proximais, os índices de sucesso atuais são elevados. Em algumas situações, a via percutânea renal pode ser uma alternativa no tratamento de cálculos proximais. Para cálculos proximais, opções terapêuticas incluem também a LEOC (com ou sem desbloqueio ureteral prévio com cateter) ou, excepcionalmente, cirurgias laparoscópicas ou abertas. No entanto, como regra geral, a ureteroscopia apresenta índices de sucesso superiores à LEOC.

Cálculos impactados são definidos como os que não podem ser ultrapassados por um guia cirúrgico ou que permanecem por mais de dois meses na mesma posição e tendem a ser mais resistentes à LEOC e associados a mais complicações. Quando um cálculo ureteral obstrutivo permanece por longo período de tempo, pode ocorrer deterioração irreversível e completa da função renal. Em pacientes que permanecem sintomáticos ou com complicações infecciosas nesta condição, a nefrectomia pode ser indicada.

A composição do cálculo, quando conhecida, pode auxiliar a prever o sucesso da LEOC. Cálculos de oxalato de cálcio di-hidratado são mais facilmente fragmentados do que outros como de brushita, cistina ou oxalato de cálcio mono-hidratado. Em relação às dimensões, cálculos ureterais maiores de 1cm devem sempre ser tratados de forma interventiva. Para cálculos de ureter distal e médio, independentemente das dimensões, a ureteroscopia apresenta os melhores índices de sucesso. Para os cálculos de ureter proximal pequenos, a ureteroscopia e a LEOC são boas alternativas, enquanto que, para os grandes (>1,0cm), opções terapêuticas incluem a ureteroscopia, LEOC, tratamento anterógrado percutâneo ou cirurgia laparoscópica/ aberta. Deve-se ressaltar, no entanto, que a TC, amplamente utilizada na mensuração dos cálculos ureterais, é um exame que tende a superestimar suas dimensões.

Complicações podem ocorrer tanto durante o tratamento conservador como interventivo, embora sejam pouco frequentes atualmente. As complicações incluem infecção, "rua de cálculos" (steinstrasse), estenose ureteral, ruptura renal, lesões ou avulsões ureterais. Cateteres ureterais (duplo jota) podem auxiliar a prevenir estas complicações em algumas situações. Contudo, seu uso pré- LEOC em cálculos ureterais não se associa a maior sucesso terapêutico. Atualmente, o uso pós-ureteroscopia é preconizado de forma seletiva, de acordo com o aspecto intraoperatório, devendo-se considerar o grau de inflamação ureteral e ocorrência de avulsões ou perfurações ureterais durante o procedimento cirúrgico.

Em conclusão, o tratamento da ureterolitíase evoluiu muito nas últimas décadas, apresentando a mesma, atualmente, baixíssimos índices de morbidade. A melhor modalidade terapêutica a ser empregada deve ser considerada de forma individualizada, tendo em vista aspectos multifatoriais.





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